인권침해행위 진정서

진정인 (피해자 동일인 여부 □)	성 명	연락처 및 이메일
진정내용
일시
장소
인권침해 주요내용	※ 기타요청사항 : 제척, 기피신청 등
증거자료명	붙임 1 : 붙임 2 :
20 . . . 진정인 : (서명 또는 인)